一、门诊医生病历系统
门急诊电子病历是在门、急诊医疗活动中,医护人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。要求系统符合《病历书写基本规范》的要求,要求集成到门诊医生站系统中,支持结构化结合自由文本的录入模式。
(略)素。 病历首页内容要求包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
病历记录书写内容要求包括初诊标识、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
支持插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本。
疾病诊断要求采用 滨颁顿10疾病分类编码作字典,医院可自定义诊断,并对应到滨颁顿10疾病分类编码。
提供病历记录双签名功能。
针对复诊病人,提供病历续写功能,自动引用初诊病历的主诉、现病史、既往史和体格检查等信息。
在病历书写过程中,能够对病历的完整性、规范性、合理性进行自动检查和提醒。针对结构化病历记录项目进行内容合理性检查与提示。针对有传染病史、过敏史等患者及疾病诊断为传染病的患者,自动给与提醒和警示。
程序因为网络等情况异常关闭时,提供离线保存病历功能。
提供电子传染病报告填写和上报的功能,提供电子死亡医学证明填写和上报功能。
支持直接引用维护好的病种模板,快速完成病历的书写。
支持常用字符、特殊字符输入,支持嵌入图片、表格、多媒体数据,支持常用术语词库辅助录入。
支持医生自由维护个人文档段或科室文档段。
支持查看历次就诊的检查检验报告数据,提供细项的趋势图。
支持患者本人历史数据引用,包含个人身份识别的基本信息、急诊预检信息、检查检验信息、处方处置信息、既往病历信息、疾病知识库相关知识文本等。
支持引入处方信息。
提供门诊电子病历诊间打印、集中打印、自助打印功能,支持门诊电子病历导出功能,可导出成 奥辞谤诲、笔顿贵、齿惭尝格式。
支持病历书写修改痕迹。
二、住院医生病历系统
系统符合《病历书写基本规范》的要求,要求集成到住院医生站系统中,采用结构化结合自由文本的录入模式。主要内容包括:住院病案首页及附页、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、麻醉记录单、手术记录单、病理资料、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医生查房记录、死亡病例讨论记录等。主要功能要求如下:
1、病历书写
系统能够创建住院病历各组成部分病历资料,并自动记录创建时间(年、月、日、时、分)、创建者、病历组成部分名称。
提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能,对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。
提供根据患者住院期间电子病历记录,自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。
提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。
支持病历各组成部分录入与编辑的功能。
提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能。
提供自由文本录入功能。
提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能;禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。
提供住院病历记录双签名功能,当由实习医师、试用期医务人员书写病历时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改,并保留书写者与审阅者的双签名。
防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。
提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。
提供结构化病历模板、内容段落模板两级模板。支持医师自定义维护内容段落模板。
提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能;提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。
在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容,并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能。
提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。
提供电子传染病报告填写和上报的功能;根据患者诊断自动触发上报录入界面。
提供电子死亡医学证明填写和上报功能,也提供疾病证明等其他证明材料。
提供住院医师交接班记录功能。可根据按模板自动生成交接班记录,内容可包括科室患者概况,新入院、病危、手术、特殊检查等患者的基本信息和诊疗情况,再由交接班医师签名存档。
2、文档段管理
支持医生自由维护个人文档段或科室文档段。
3、数据引用
(略)或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能。
提供常用术语词库辅助录入功能,术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。
提供自定义短语辅助录入功能。医师可维护常用短语,在病历书写时可快捷引用到病历中。
(略)素)模板辅助录入功能,并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。 4、 病历内容质控
提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能,包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。
提供病历质控自查功能,医师可通过病历质控自查功能对病历缺陷进行提醒。
提供病历保存质控提醒,针对病历中的重要缺陷,支持医生病历保存时的质控提醒,可根据管理要求设置为 “仅提醒可保存”或“不能保存”。
提供医师病历自评功能。病人出院后,可按照病案质量要求进行评分,支持自动评分和手动评分,并自动计算和显示病历质量的等级情况。
提供病历质控消息应用。针对病历质控问题,能够通过消息提醒方式实时通知相关医师。
提供质控缺陷智能定位功能。针对医师收到的病历质控消息,可直接点击质控消息并定位到缺陷位置,同时可查看对病历缺陷内容的评价和要求。
5、病历权限
提供暂时保存未完成住院病历记录,并授权用户查看、修改、完成该病历记录,提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。
提供病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹,应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等。
提供上级医师审签病历的功能,允许上级医师修改并修改下级医师创建的病历记录。
提供病历打印功能,支持重打、套打、续打、隔页打印等功能,且保留详细的打印操作日志,提供病历记录禁止修改及打印的设置功能。
6、(略)
提供(略)提供制作高质量的结构化电子病历模板制作与管理的功能。
提供符合国家标准规范的数据节点,保证病历模板的标准结构化。
支持将病历模板分发给科室或个人,满足各个科室不同专业的病历模板需求。
支持制作医护共同书写的病历模板,权限控制精准到每个数据节点。
病历模板支持设置隐私保护,最低医生级别查看权限等属性设置。
叁、临床护理病历系统
临床护理病历系统是协助护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载,包括病人、体温单、医嘱单、护理入院录、首次护程录、一般患者护理记录、特殊患者护理记录等项目,并能够根据相应记录生成各类图表。主要功能要求如下:
1、护理记录
支持根据科室需求选择不同护理记录模板录入。
支持从体温单、医嘱、历史护理记录、检查检验报告等进行引用录入。
支持辅助输入及智能联想书写方式快速录入。
支持指定日期范围和全部打印。
支持根据时间范围进行入出量统计和自动插入到护理记录里。
2、体征录入
支持所见即所得录入体征信息。
支持预先定义好的验证规则,对患者体征 (体温、血压、呼吸)等进行验证。对于不合理或者错误的录入,自动给出验证结果并提示护士。
支持根据科室需求自定义配置体征录入项目。
支持在一个界面同时批量录入科室患者的体征信息。可进行全键盘操作快速录入。支持配置录入项。支持母婴分开录入体征信息。
3、护理评估
支持创建各类结构化护理相关评估单。
护理评估能够自动计算分数。评估异常可触发护理决策进行提示。评估分数能引用到相关病历。
评估内容可生成趋势图便于了解病人病情变化以及护理效果。
评估结果可以生成患者特殊标识用于临床。
4、产程图
能够根据孕妇情况录入宫缩时间、产程时段、孕次、孕周、胎盘娩出时间等信息。记录各个检查时间段宫口、宫缩情况以及胎心、胎方位等胎儿信息。根据录入的信息自动生成产程图。支持配置产程图录入项目。
5、婴儿登记
支持登记婴儿身高、体重、出生日期、分娩方式、孕周、产次、 础辫驳补谤评分等信息。支持多个婴儿一起登记。
6、护理会诊
提供护理会诊功能。
7、护理记录维护
支持个性化定制各类护理表单格式和录入内容。包含护理录入项目的名称、代码、关联字典、录入方式以及正确性校验等属性。
8、批量录入成人体温单
支持批量进行成人体征信息录入。支持按照时间点选择需要录入体温信息的病人。
9、批量录入婴儿体温单
支持批量进行婴儿体征信息录入。支持按照时间点选择需要录入体温信息的婴儿。
10、表格病历批量录入
支持对表格式的护理评估进行批量录入。支持选择表格病历模板进行录入。支持批量录入不同时间的评估信息,根据录入的评估项自动计算分数。
11、护理质量管理质控
支持对护理记录质量问题以消息形式提示护士,支持自动定位缺陷位置,便于护士的及时修改,能够根据护理质量验证规则对输入项目进行验证及提醒。
(略)或护士能够根据(略)质控要求,对重点患者进行筛查管理和质量统计分析。
四、临床病历质控系统
要求实现以下功能:
支持病历叁级质控,包括医生质控、科室质控和职能部门质控。
要求根据国家或省市《病历质量评价标准》,设置病历质控规则。
要求根据病历时间质控设置规则,对住院病历记录完成情况进行自动检查,并对未按时完成的病历记录向责任医师和病历质量管理人员进行提示的功能。
要求根据质控规则设置,对不同病历的完整性、规范性提供自动检查和提醒。
提供供根据专科病历、诊断等差别化的质量控制项目。
要求能根据质控规则进行自动判断处理并产生相应控制报告内容。
提供病历质控人员对病历质量进行评价与记录缺陷,并反馈给责任医师的功能。
要求经病历质量管理人员审查的病历记录审查时间和审查者。
支持对病历缺陷内容的纠正情况进行追踪检查。
要求根据病历质量检查和评价结果,可自定义生成不同维度的统计分析报告,指导职能部门有针对的进行病历质量检查和评价。
五、病案管理系统
病案管理系统为电子病历系统提供病案管理的服务与支持,要求包括病案回退、病案编码、首页数据校对、病案归档、纸质病案管理、病案借阅、病案冻结、快照管理、病案复印、综合查询和自定义诊断 /手术审批等功能。
六、病历模板编辑器
(略)和数据组进行定义维护,配置灵活简单。 七、病历管理配置系统
要求病历管理配置系统支持用户管理、系统参数设置、菜单权限管理、数据库连接配置、外部数据接入管理、日志审计、服务器监测等功能。
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